Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Отечественная практика медицинского страхования

Экономика здравоохранения, 28 декабря 2002 г.

Добровольное медицинское страхование — важнейший источник финансирования медицинских учреждений на современном этапе

10114 просмотров

Процесс реформирования здравоохранения в Российской Федерации еще не закончен, он продолжается в аспекте углубления и закрепления положительных моментов. Это относится, прежде всего, к развитию медицинского страхования.

С принятием в 1991 г. и введением в действие в 1993 г. Закона "О медицинском страховании граждан в РФ" началось формирование экономически ориентированной модели здравоохранения с многоканальной системой потоков финансовых средств. Каковы же на сегодняшний день основные каналы поступления финансовых средств в медицинские учреждения? Преодолен ли хронический дефицит финансирования здравоохранения?
Следует отметить, что система здравоохранения не получила ожидаемого увеличения финансовых ресурсов в связи с введением дополнительных источников финансирования в виде страховых платежей, и прежде всего — от обязательного медицинского страхования.
Более того, наблюдается ослабление внимания финансовых органов государственной власти и управления к обеспечению бюджета здравоохранения. Ситуация усугубляется перманентной задолженностью исполнительной власти по перечислению страховых платежей за неработающее население в фонды обязательного медицинского страхования.
Один из наиболее вероятных вариантов разрешения данной сложной ситуации с поступлением средств для необходимого дальнейшего развития ЛПУ — добровольное медицинское страхование, его углубление и расширение объемов, увеличение количества договоров ДМС для каждого отдельного медицинского учреждения.
Развитие добровольного медицинского страхования обеспечит поток того количества средств, которое необходимо и достаточно для функционирования ЛПУ, их выживания в сложных рыночных отношениях. Это, в свою очередь, будет способствовать полному обеспечению гарантий прав застрахованных граждан на получение качественной и полноценной медицинской помощи.
Реализация прав граждан на охрану здоровья предполагает разделение перечня видов медицинской помощи и услуг, оплачиваемых из средств обязательного медицинского страхования (ОМС), для застрахованных бесплатно; перечня дополнительных медицинских услуг, оказываемых в медицинских учреждениях по добровольному медицинскому страхованию (ДМС) на платой основе, и перечня дорогостоящих видов медицинской помощи, оплаченных из средств федерального и городскою бюджета. В соответствии с современными условиями для ЛПУ наиболее реальным и значительным является поток денежных средств через ДМС, поскольку через ОМС оказывается ограниченное количество медицинских услуг, а бюджетные средства имеют тенденцию к сокращению.
Более того, если при ОМС размеры страховых взносов регулируются ежегодными законами Государственной Думы, и уплата взносов не зависит от желания и нежелания страхователей (т.е. предприятий или администрации города административной территории), то при ДМС размер страхового взноса является предметом переговоров между тем, кто покупает страховой продукт (т.е. страхователей) и тем, кто его продает (т.е. страховщик). Если при ОМС направление расходования средств страховых резервов (т.е. практически суммы страховых взносов) определяет государство, и тем самым страховая медицинская организация (страховщик) не может оказывать установленные территориальной программой ОМС медицинские услуги и расходовать свободные средства по своему усмотрению, то при заключении договора ДМС объем медицинских услуг согласовывается сторонами данного договора ДМС — это не есть "ОМС" только за деньги! ДМС — это страхование медицинских расходов на такие виды медицинской помощи и услуг, которые не могут быть оказаны и покрыты за счет средств ОМС! Объектом ДМС являются имущественные интересы страхователя и застрахованного лица, связанные с затратами на получение медицинской помощи определенного объема и качества.
При этом важно отметить, что при ДМС предусмотрена обязанность страховых медицинских организаций не только оплачивать оказанные услуги, но еще и обязанность обеспечить организацию оказания медицинской помощи. А это значит, что страховщик должен провести работу по заключению договоров с медицинскими учреждениями (или специалистами) в соответствии с согласованным перечнем услуг, оплата которых предполагается при возникновении страхового случая. Добровольное медицинское страхование сегодня уже можно рассматривать как необходимое звено в цепочке взаимодействия пациентов и медицинских учреждений.
Характеризуя современный план развития ДМС, необходимо отметить наиболее важные его положительные моменты.
Во-первых, страховщик выступает естественным регулятором отношений врача и пациента. Заинтересованный в получении прибыли — с одной стороны, и в обеспечении лечения застрахованных с другой стороны, страховщик контролирует цены на медицинские услуги и качество медицинского обслуживания. При необходимости страховщик выполняет функции "медицинского адвоката", выступает в суде, обеспечив юридическую защиту интересов застрахованных, добиваясь материальной компенсации моральных и физических "страданий".
Во-вторых, используя специализацию различных клиник, страховщики могут создавать эффективные схемы медицинского обслуживания, что обеспечивает более высокое качество лечения при умеренных финансовых затратах со стороны пациентов.
В-третьих, посредством страхования обеспечивается принцип распределения риска крупных затрат между большим количеством застрахованных.
В-четвертых, страховые компании способны привлечь пациентов и обеспечить ритмичную оплату медицинских услуг, что также положительно влияет на ценовое регулирование услуг медучреждений.
В-пятых, добровольное медицинское страхование является основой корпоративного социального обеспечения, важнейшим фактором управления персоналом предприятия, организации, фирмы.
Договор ДМС может заключить как физическое лицо (прямая оплата медицинской помощи), так и юридическое лицо (оплата работодателем медицинской помощи, его работникам). В отличие от ОМС, где договора заключаются только "коллективные" (т.е. принимаются на страхование только коллективы различных предприятий и организаций), ДМС может быть реализовано в виде заключения "индивидуальных" (договор может заключить любой дееспособный гражданин в отношении самого себя), и "коллективных" договоров. При этом второй вариант наиболее предпочтительный, так как сам пациент не платит.
"Коллективный" договор ДМС заключается руководителем фирмы, организации для обеспечения страховой защиты, а именно, дополнительных расходов на медицинские услуги членов коллектива (всех или наиболее заслуженных и ответственных, различных групп риска и т.д.). В таком случае размер страховой суммы уменьшает налогооблагаемую базу налога на прибыль организации, так как взносы по договорам ДМС работников относятся на себестоимость в пределах 1% от объема реализуемой продукции. Такое положение дел очень выгодно предприятиям, организациям, так как последние обеспечивают предоставление медицинской помощи своим работникам сверх установленной программой обязательного медицинского страхования, при этом решают социальные задачи, стоящие перед коллективом, не расходуя прибыль. Более того, на платежи по ДМС не начисляется единый социальный налог. Также следует отметить, что страховые взносы по договорам ДМС, а также суммы страховых выплат не включаются в налогооблагаемую базу подоходного налога с: физических лиц (см. рисунок).
Данные положения закреплены в соответствующих постановлениях Правительства РФ и законах, а это свидетельствует о том, что нормативная база добровольного медицинского страхования развивается. Развивается и само ДМС.
В развитии этого вида страхования можно выделить на наш взгляд, условно следующие этапы:

1-й этап — 1991-1993 гг.
На данном этапе заключались договора, предусматривающие уплату страхователем страховой премии, включающей в себя стоимость гарантированной оплаты лечения, а также расходы на ведение дела. При этом осуществлялось прикрепление застрахованного контингента к выбранным страхователем лечебным учреждениям; производилась оплата фактически оказанных услуг в рамках программы медицинских услуг. Договора часто предусматривали возврат страхователю (застрахованному) неизрасходованных на оплату лечения страховых взносов.
2-й этап — 1993-1994 гг.
В этот период договора ДМС предусматривали предел ответственности страховщика по оплате застрахованным медицинских услуг в размере страховой суммы, превышающей величину страхового взноса. Возврат взноса не предусмотрен.
Появились новые рыночные формы договоров, например, в виде монополисов, своего рода счетов на оказание услуг по госпитализации или разового оказания медуслуги (при этом страховой взнос зависел от стоимости оказываемых услуг и не отражал реальной стоимости риска).

3-й этап — 1995-август 1998 гг.
Характеризовался запретом на проведение операций ДМС по договорам, предусматривающим возврат страхователю неизрасходованной на оплату лечения части взноса по окончании срока страхования. С этого момента становится актуальным вопрос о необходимости проведения медицинского страхования как одного из классических видов страхования, позволяющего страховой компании брать на себя обязательства по предоставлению медицинской помощи без лимита.

4-й этап — август 1998 г. по настоящее время
После августовского кризиса 1998 г. наступил качественно новый этап развития ДМС. С предыдущим этапом его связывает лишь состав основных участников этого сегмента рынка. Стало очевидным, что перспективы развития ДМС сильно зависят от уровня жизни населения. На первый план выходит работа с относительно небогатым клиентом, требующая хорошего технологического обеспечения. А это значит, что страховые компании должны обладать необходимыми ресурсами и потенциалом, быть способными не только удержать своих клиентов, но и привлечь чужих, а также четко отработать механизм взаимодействия с медицинскими учреждениями.
Произошло и изменение структуры спроса в ДМС. ДМС перестает быть элитарной услугой. Популярными становятся дешевые и простые страховые продукты.
Сегодня, в среднем по страховым компаниям, доля физических лиц составила 20-25%, что отличается от показателей предыдущих лет. При этом наблюдается тенденция на постепенное увеличение доли премии физических лиц в совокупных сборах компаний. Главным образом этому способствует сокращение числа корпоративных клиентов, выбор более дешевых полисов для сотрудников.
Следует отметить, что изменилось и само качество страховых программ — состав предоставляемых медицинских услуг.
Разнообразие программ обусловливает и различие в их стоимости, которая варьируется от 20 до 1000 долларов (Табл. 1).
К стандартным услугам, включаемым в полис, можно отнести амбулаторно-поликлиническое лечение, стационарное лечение и услуги скорой помощи. Наиболее популярным у клиентов является страхование на случай амбулаторного лечения. В большинстве компаний основная масса полисов покрывает услуги, связанные с поликлиническим обслуживанием страхователей (Табл. 2).
Стоимость полиса сильно зависит от включения в него стоматологических услуг, причем цена может многократно увеличиться, если страховая компания берется оплачивать зубопротезирование (Табл. 3). В среднем по компаниям стоимость полиса ДМС, включающего амбулаторные услуги без стоматологии, составляет 150-300 долларов. Включение в полис стоматологической помощи увеличивает цену до 300-400 долларов.
Однако и без учета стоматологии стоимость полисов на амбулаторное лечение у разных страховщиков может отличаться. Это связно с разным качеством и стоимостью обслуживания в поликлиниках Санкт-Петербурга. В связи с этим страховщики даже были вынуждены разрабатывать различные по стоимости программы с одними и теми же услугами, но в различных медучреждениях. Например, стоимость амбулаторно-поликлинического обслуживания на базе поликлиники МСЧ № 122 ("Ренессанс-Страхование") составляет 180 долларов на человека. Такое же по составу обслуживание в территориальном медицинском объединении № 40 у этой же компании обойдется в 120 долларов.
Услуга страхования на случай вызова "Скорой помощи" включена в большинство договоров комплексного коллективного страхования. Страхование на случай оказания экстренной помощи привлекает своей относительно невысокой стоимостью (Табл. 3) и устоявшимся в умах людей отрицательном отношении к соответствующей государственной службе. Для такого обслуживания страховые компании либо используют собственный автопарк, либо пользуются услугами сервисных организаций. В Санкт-Петербурге своими собственными сервисными службами, например, обладают "РОСНО" в лице ЗАО "Компания Медэкспресс-Росно-Мед", "РЕСО-Гарантия" в лице "Корис-СПб" и др.
Весьма существенным критерием качества этой услуги является наличие круглосуточной медицинской диспетчерской службы в штате компании, время, затрачиваемое медицинской бригадой на прибытие по вызову, а также территориальное покрытие по предоставлению услуг экстренной медицинской помощи (например, территория Санкт-Петербурга + 25-50 км). Некоторые компании ("РЕСО-Гарантия", "РОСНО"), имея в составе круглосуточной диспетчерской дежурных врачей, способны предоставлять дополнительный сервис в виде круглосуточных консультаций по телефону.
Конкуренция между страховыми компаниями осуществляется в разнообразии страховых программ. В последнее время страхователи проявляют интерес к страховым программам, предусматривающим получение медицинских услуг в нескольких клиниках по собственному выбору. Такие программы предлагают все страховые компании, работающие на рынке ДМС.
Пользуется популярностью программа "Семейный врач", предлагаемая страховщиками. Стоимость ее колеблется, порой значительно (от 60 до 500 долларов). Все зависит от количества услуг, которые предоставляются по данным полисам. По максимуму в программу "Врач общей практики" (семейный врач) входит первичный врачебный осмотр застрахованного на дому (на рабочем месте), составление индивидуального плана динамического наблюдения за здоровьем застрахованного, проведение диагностических и лечебных мероприятий на дому (ЭКГ, различные экспресс-методы, ото— рино— и фарингоскопии и др.), забор биосред на дому, услуги медицинской сестры на дому (на рабочем месте), организация стационара на дому, проведение по медицинским показаниям экспертизы временной нетрудоспособности застрахованного с выдачей листка нетрудоспособности, направление на МСЭК, оформление рецептов, возможность осуществления контактов застрахованного с семейным врачом по телефону, пейджинговой связи. В зависимости от отсутствия в договоре какой-то из перечисленных выше услуг стоимость полиса уменьшается.
Существует, однако, проблема, связанная с подготовленностью медперсонала к реализации подобных программ. На самом деле специалист в данной программе должен быть не просто специалистом общей практики, но он должен одинаково хорошо справляться как с проблемами здоровья взрослых, так и детей. К сожалению, такие "хорошие" врачи — еще не распространенное явление, поэтому некоторые страховые компании, заботясь о наиболее полном и качественном удовлетворении запросов клиентов, обеспечивают в рамках программы "Семейный врач" патронаж детей врачом-педиатром, а взрослых — врачом общей практики.
Следует обратить внимание еще на один вопрос — о лимите ответственности по договору медицинского страхования, что существенно влияет на привлекательность той или иной страховой программы. С одной стороны, наличие предела по оплате медицинских счетов существенно снижает общую стоимость программы, но с другой стороны, ставит застрахованное лицо в зависимость от случайных факторов, которые не покрываются действием договора. В связи с этим страховые компании ведут гибкую маркетинговую политику, предлагая различные варианты программ, как с лимитом ответственности, так и без него.
Обращает на себя внимание и факт предоставления различных скидок и надбавок клиентам (или бонусов).
Как правило, скидки предоставляются постоянным клиентам (т.е. тем, кто перезаключил договор на следующий год). При продлении договора на второй год вполне реально рассчитывать на скидку около 10%, а на третий — 15%, на четвертый — 20%, на пятый и последующие — 25%.
Примерная шкала коэффициентов, применяемых при расчете стоимости страховою полиса по добровольному медицинскому страхованию в зависимости от количества застрахованных, представлена в табл. 4.
Повышающие коэффициенты к тарифу обычно устанавливаются при индивидуальном страховании (для коллективов численностью менее 5-10 человек). Этот коэффициент для всех компаний примерно равен 1,2-1,3. При индивидуальном страховании физических лиц для определения стоимости полиса все страховые компании обязательно проводят предстраховое обследование или анкетирование о состоянии здоровья.
Отдельные компании ("Ингосстрах-Россия") вводят надбавочные коэффициенты при заключении договора ДМС для некоторых профессиональных категорий. В частности, при страховании коллектива численностью 20 человек при средней стоимости полиса на каждого застрахованного 595 долларов, стоимость полиса на каждого из троих водителей грузовых автомобилей обошлась в 773 долларов (повышающий коэффициент — 1,3).
Страховые компании, ограниченные в возможностях конкурентной борьбы, наряду с традиционными маркетинговыми инструментами применяют достаточно необычные. Система депозитов (монополисов) корпоративного доступа активно применяется ведущими компаниями (особенно в страховании физических лиц), несмотря на то, что с традиционным, классическим страхованием, она не имеет ничего общего. Последнее время данная система работает не только в плане закрепления неименных мест в стационарах при корпоративном страховании, но и в рамках программ "Реабилитационно-восстановительной помощи", предполагающих санаторное обслуживание застрахованных, предоставление дополнительных услуг по косметологическому обслуживанию, посещению бассейна, тренажерного зала и т.д.
К числу бесплатных бонусов, используемых в качестве средства привлечения клиентов, страховые компании относят:
— страхование от несчастного случая;
— экстренная медицинская помощь в Москве;
— круглосуточное оказание неотложной медицинской помощи для всех застрахованных, выезжающих в другие регионы России, с использованием специалистов собственных сервисных служб;
— получение скидок при оформлении санаторно-курортных и туристических путевок;
— доступ к международной дисконтной системе Countdown ("POCHO");
— скидка в размере 5% всем застрахованным и их родственникам при оплате лекарств в базовых аптеках;
— дисконтная система "Медэкспресс-сервис", дающая право на скидки при получении амбулаторной помощи, стационарного лечения, услуг стоматологических клиник, a также при покупке лекарств, аптекарских товаров и оптики ("Медэкспресс");
— скидки при лечении ближайших родственников застрахованного (до 20% — амбулаторное лечение, до 40% — стационарное лечение).
Очевидно, что характерной чертой рынка ДМС является жесткая конкуренция между страховыми компаниями. Победа в ней дается ценой больших и под силу достаточно крупным и безусловно стабильным страховым компаниям.
В настоящее время создается ситуация, когда предприятиям, различным организациям проще и выгоднее заключать договора ДМС, т.е. действовать через страховые компании, а не напрямую с медицинскими учреждениями.
"Выгодность" коллективных договоров ДМС очевидна и для самих застрахованных: гарантированный прием "вне очереди", гарантированные услуги по медицинскому "индивидуальному уходу" (в стационаре или на дому), гарантированное приобретение высокоэффективных (дорогостоящих) лекарственных средств и иных медицинских расходных материалов, как правило, круглосуточный врачебный "пост" и т.д. И все это бесплатно! Расходуются денежные средства предприятий-работодателей.
"Выгодность" добровольного медицинского страхования осознается и самими медицинскими учреждениями. Страховые суммы по договорам ДМС — это самый реальный источник финансирования на сегодняшний день. Следует отметить, что объем этих средств ничем не ограничен (разве что размером фактического объема реализуемой продукции предприятия), т.е. он превышает объем средств, поступающих в ЛПУ от ОМС. Нынешние отношения между страхователями и медучреждениями определяют, с одной стороны, падение цен и одновременное сокращение платежеспособного спроса на медицинские услуги, с другой стороны, снижение уровня надежности страховых компаний, сопровождающееся задержками платежей за оказанные услуги. Тем не менее, тенденция "осыпания шелухи", отмирания ненадежных мелких страховых компаний уже сегодня помогает медикам определиться. В то же время, и это хорошо видно на рынке страховой медицины Санкт-Петербурга, большинство ЛПУ заняло свою "нишу" в сфере предоставления медицинских услуг. Клиент с достаточно высокой степенью вероятности может выбрать наиболее подходящую для него поликлинику, больницу по соотношению "цена-качество". Именно поэтому, посмотрев на списки базовых лечебных учреждений практически любой "приличной" страховой компании, мы обнаружим достаточно часто повторяющиеся названия ЦМСЧ № 122, "Балтмед", МЦ "Адмиралтейские верфи", МЦ "Делор" и т.д. Этот список можно продолжать, потому что одни и те же страховщики базируются на одних и тех же ЛПУ. Разница состоит лишь в том, на каких условиях был заключен договор между страховой компанией и медицинским учреждением. А ведь именно от этого зависит вся ценовая политика в отношении программ ДМС. Как бы то ни было сегодняшний рынок ДМС в Санкт-Петербурге характеризуется достаточно устойчивым распределением ролей между основными его субъектами. Это дает возможность коррелировать цены, качество услуг, профессионализм персонала, как со стороны страховых компаний, так и со стороны работающих с ними рука об руку лечебных учреждений. Более того, страховые медицинские организации имеют возможность часть средств страховых взносов (фонд превентивных мероприятий) направить на развитие мaтepиальнo-тexничecкой базы медицинских учреждений.
Такая ситуация "побуждает" ЛПУ активизировав свою деятельность по заключению договоров со страховыми компаниями на оказание медицинских услуг для их клиентов, т.е. меняются приоритеты в действиях ЛПУ: работа не с потенциальными пациентами (коллективами предприятий), а работа со страховыми компаниями, именно они сегодня "поставляют" потребителей медицинских услуг, от них зависит объем платных услуг, оказываемых ЛПУ, они определяют размер денежных средств (исходя из страховых взносов), поступающих в распоряжение медицинских учреждений.
В связи с этим, весьма важным является вопрос укрепления отношений медицинских учреждений и страховых компаний при реализации механизма добровольного медицинского страхования, что в конечном итоге обусловливает "выживаемость" ЛПУ в условиях "нехватки" денежных средств при сокращении бюджетных поступлений и перманентной задолженности страховых платежей в фонды ОМС.
Таким образом, преодоление хронического дефицита финансирования здравоохранения в нынешней ситуации возможно через развитие и углубление добровольного медицинского страхования.

ВИШНЯКОВ Н.И., МИХАЙЛОВА Л.С., ШЕЛКОВНИКОВ А.В. — Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.Л.Павлова.
Статья приведена без таблиц и диаграммы.

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »